2005年3月15日，CFSO连线飞行活动，合肥骆岗国际机场塔台管制席。管制任务由见习管制员执行管制，由于进港飞机增多，在北京时间21时32分管制任务由塔台管制员接替。北京时间21时38分，塔台管制员发给执行南京禄口国际机场飞往合肥骆岗国际机场的波音767-300飞机CHH1647航班骆岗NDB后加入3边的指令（注意管制员没有规定出是左三边还是右三边，但按照标准进近程序应该飞右修正角），CHH1647航班过台后开始做14跑道左修正角穿云，高度修正海压2000英尺，航向340；这时正在Ils进近的CCA2819航班（B734）正在切入14跑道航向道，高度修正海压1800尺，两机对头相遇，这时管制员没有发现冲突，且任其互相进行了飞越，在21时39分发生危险接近，最小垂直间隔不足60米，水平间隔不足2km。

    13时47分，塔台管制员指挥CHH1647航班左转切入14跑道航向道，高度修正海压2000尺，这时，起始进近的CSH9112航班（B763）通过合肥VOR台后作14跑道右修正角穿云，高度修正海压2600尺下降，管制员发现了CSH9112与切入航道的CHH1647航班的冲突，让CSH9112航班在骆岗NDB上空进行盘旋等待，但没有给出上升高度指令，该航班高度保持在修正海压2000尺盘旋。骆岗NDB是14跑道远台，距接地点6海里，飞越该NDB台的下滑道高度恰巧是2000尺右，当CSH9112进行左盘旋转至航向360时与正准备切入下滑道的CHH1647航班在21时50分对头相遇，造成危险接近，最小垂直间隔不足300尺，最小水平间隔2km。恰在此时在14跑道右4边上的CSN1142（B763）航班正在以航向90度飞向14跑道航向道，高度也是修正海压2000尺，与CSH9112通高度对头相遇，由于CSH9112航班正在进行左盘旋等待，目视了前方的对头同高度飞机，加大转弯率大坡度左转，但仍再次小于间隔，此时为21时51分，两机彼此飞越后两机间隔仍然小于6KM（在两机对头时雷达一度有几秒的丢失信号），垂直间隔200尺。两机彼此飞越后，管制员没有看到两机发生的冲突，仍然指挥CSH9112航班继续进行左盘旋等待，而允许CSN1142航班切入航向道进近14跑道，当CSH9112左盘旋向骆岗NDB归航时，于北京时间21时53分再次与CSN1142航班对头相遇，CSH9112对头飞机后再次大坡度左盘旋，而此时两机再次小于间隔，最小 水平间隔不足4km，最小垂直间隔仅100尺。

    造成此次不安全事件的主要原因为管制员责任心不强，技术水平不高，对冲突预见性不强，调配能力差，而飞行员飞行准备不充分等原因造成。此次造成危险接近的情况是完全可以避免的，在雷达监控条件正常的情况下，遇到飞行密度大，应该主动进行雷达引导，而减少使用程序进近，雷达引导CHH1647航班加入14跑道右3边或者发给确切指令“加入14跑道右3边或做14跑道右修正角”都可以避免CHH1647与CCA2819航班的危险接近。当然最为正确的做法是调配开垂直间隔，不应该让两家飞机在反向着陆的情况下飞同一高度。而CSH9112与CHH1647及CSN1142发生的冲突，更是反映了管制员与情况处理能力差，先是让飞机都在同一高度上飞行，再指挥飞机向着陆航道方向盘旋等待，而又在发生冲突后不进行处理，造成如此严重后果。

    通过此次事件，请各管制员和飞行员提高安全意识，刻苦训练专业技能，认真总结经验教训，从而避免航空不安全事件的再次发生。

    鉴于此次事故的严重性和督促当事人提高技术水平，CFSO空管中心决定对值班管制员进行扣除考核分数5分的处理，对于不认真准备飞行的飞行员扣除考核分数3分的处理。


                                                                          CFSO空管中心
                                                                         2005年3月16日